Formulaire inscription plan canicule

Personne à inscrire

Adresse

Auteur de l'inscription
Qui réalise l'inscription ? (obligatoire)
Inscription au plan Canicule
La situation (obligatoire)
La personne inscrite bénéficie-t-elle d'un dispositif de téléassistance ? (obligatoire)
J'atteste (obligatoire)
Je suis informe(é) que (obligatoire)